第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，根據(jù)《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）和《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》（國發(fā)[2009]12號）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
　　第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織實(shí)施，按照財(cái)政、用人單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力，以提供住院、規(guī)定病種門診及普通門診治療為主的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
　　第三條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：
　�。ㄒ唬┍Ｕ纤�平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
　�。ǘ�）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；
　�。ㄈ�）實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合；
　　（四）基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；
　�。ㄎ澹�實(shí)行屬地管理；
　�。�六）簡化程序、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、方便職工。
　　第四條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席侍制度。市人力資源和社會保障部門主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施和經(jīng)辦管理；市財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金管理和資金的撥付；市地稅部門負(fù)責(zé)參保費(fèi)用的征收；市審計(jì)部門負(fù)責(zé)對基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)；市民政部門負(fù)責(zé)做好特困職工醫(yī)療救助的銜接工作；市公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定；市發(fā)改委、國資委、監(jiān)察、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等行政部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
　　第二章參保范圍和統(tǒng)籌層次
　　第五條參保范圍：
　�。ㄒ唬┍臼芯硟�(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)（國有、集體、股份制、外資、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工（外商投資企業(yè)限中方職工）、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員。
　　（二）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。
　�。ㄈ�）與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的農(nóng)民工。
　　第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌。具體方案另行制定。
　　第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
　　第七條繳費(fèi)基數(shù)及比例：
　�。ㄒ唬┯萌藛挝焕U費(fèi)基數(shù)及比例：以上年度本單位全部職工工資總額為基數(shù)，按6.5%的比例繳納。工資總額和職工月平均工資按國家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。
　�。ǘ�）職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)及比例：以職工本人上年度月平均工資為基數(shù)，按2%的比例繳納，由其所在用人單位按月從其工資中代扣代繳。本人上年度平均工資低于全省上年度職工月平均工資60%的，按60%計(jì)繳；高于全省上年度職工月平均工資300%的，按300%計(jì)繳。
　　（三）新建單位以上年度全省職工月平均工資作為本單位和職工個(gè)人參保繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。
　�。ㄋ模╈`活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)及比例：以全省上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)，繳費(fèi)比例根據(jù)本人需要選擇，但初次參保選擇繳費(fèi)比例不得再變更。
　　1.按8.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，設(shè)立個(gè)人帳戶，并按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
　　2.按5.3%比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不設(shè)立個(gè)人帳戶，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　（五）退休人員（含國發(fā)[78]104號文件規(guī)定的退職人員，下同），個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　�。�六）繳費(fèi)基數(shù)按年度一次性核定，當(dāng)年不作調(diào)整。
　�。ㄆ撸┗�本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
　�。ò耍└鶕�(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工收入情況，市人力資源和社會保障部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后，可對用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
　　第八條職工在辦理退休手續(xù)領(lǐng)取養(yǎng)老金時(shí)，累計(jì)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男職工不滿30年，女職工不滿25年且個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，在辦理退休前須按規(guī)定一次性補(bǔ)齊所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視同繳費(fèi)年限按有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
　　對未按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，現(xiàn)要求參保的，但已達(dá)到或超過退休年齡的人員，須按規(guī)定一次性補(bǔ)足15年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制及國家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。
　　第十條用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，須到市社會保險(xiǎn)征繳基金管理中心（以下簡稱市征繳中心）辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記及繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位新錄用人員從錄用之日起30日內(nèi)須辦理醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　第十一條參保單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工個(gè)人帳戶不予計(jì)入，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停支付該單位參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位負(fù)擔(dān)。
　　靈活就業(yè)人員未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人帳戶不予計(jì)入，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停支付該參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
　　第十二條企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)其單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)出售、拍賣、應(yīng)當(dāng)從資產(chǎn)變現(xiàn)所得中補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)依法宣告破產(chǎn)，應(yīng)清償在職職工當(dāng)年（包括欠繳部分）和退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以我市上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳），清償后，其退休人員可納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，原在職職工繼續(xù)享受當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第十三條建立淮南市大額醫(yī)療費(fèi)用救助基金。凡參加淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，須同時(shí)參加大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為總投保人，代表全體參保職工集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投�；蛴舍t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理，申請承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司由市人力資源和社會保障部門通過公開招標(biāo)等方式確定。
　　第十四條有條件的企事業(yè)單位，在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可建立企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由單位統(tǒng)一集中管理和使用，用于彌補(bǔ)本單位職工個(gè)人帳戶不足和用于大病困難補(bǔ)助。
　　第四章統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的管理
　　第十五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。分別核算，分開管理，不得相互擠占。
　　第十六條個(gè)人帳戶
　　（－）參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶，按月劃入。
　�。ǘ�）參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分年齡段按不同比例按月劃入個(gè)人帳戶。
　　1.在職職工以本人上年度繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，45歲以下（含45歲）按1.0%劃入，45歲以上按1.4%劃入。
　　2.退休人員按本人上年度實(shí)際養(yǎng)老金的3.6%劃入。養(yǎng)老金以人力資源和社會保障部門核定的標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)。
　�。ㄈ�）在職職工實(shí)足年齡按參保繳費(fèi)實(shí)際年齡計(jì)算確定，年度內(nèi)一次性核定，當(dāng)年不作調(diào)整。
　　（四）市征繳中心為每個(gè)按8.5%比例繳費(fèi)的參保人員建立個(gè)人帳戶。市勞動(dòng)保障計(jì)算機(jī)信息管理中心（以上簡稱市勞動(dòng)保障信息中心）為參保人員統(tǒng)一制發(fā)《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡），社會保障卡由參保人員個(gè)人保管，只限于本人在定點(diǎn)零售藥店購藥和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分。市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）為參保人員制發(fā)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》（以下簡稱醫(yī)保證歷），作為就醫(yī)住院的憑證。
　�。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，不得挪作他用。
　　第十七條統(tǒng)籌基金
　�。ㄒ唬┙y(tǒng)籌基金構(gòu)成：
　　1.統(tǒng)籌地區(qū)全部參保單位繳費(fèi)總額扣除記入個(gè)人帳戶后的剩余部分及其利息；
　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；
　　3.財(cái)政補(bǔ)貼；
　　4.社會捐助；
　　5.依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
　�。ǘ�）統(tǒng)籌基金用途：主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、個(gè)人自付部分以外的住院及門診規(guī)定病種等醫(yī)療費(fèi)用。
　　第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，單獨(dú)建帳，獨(dú)立核算，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
　　第十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費(fèi)等，由同級財(cái)政解決，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
　　第五章就醫(yī)購藥管理
　　第二十條參保人員就醫(yī)購藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市人力資源和社會保障部門要將符合條件的基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（指市內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）逐步納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行資格準(zhǔn)入進(jìn)退機(jī)制，每年向市人力資源和社會保障部門申報(bào)一次，經(jīng)審核確認(rèn)獲得定點(diǎn)資格，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議和信息管理協(xié)議。市人力資源和社會保障部門要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店名單向社會公布并發(fā)放統(tǒng)一制作的銅牌作為標(biāo)識。
　　第二十一條參保人員可持本人社會保障卡到市定點(diǎn)零售藥店購藥。住院、普通門診及規(guī)定病種門診治療的，持本人醫(yī)保證歷、社會保障卡或門診規(guī)定病種醫(yī)療證到市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)按《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算管理規(guī)定》執(zhí)行。
　　第二十二條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T應(yīng)在本市任何一家城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
　�。ǘ�）因病情確需轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)市二級以上或?qū)？贫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，報(bào)市醫(yī)保中心備案。
　�。ㄈ�）北京上海、南京和本省內(nèi)的三級以上當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、天津血液病研究所、天津眼科醫(yī)院、武漢大學(xué)口腔醫(yī)院和合肥市精神病醫(yī)院五家專科醫(yī)院為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地住院定點(diǎn)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可通過辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)前往就醫(yī)。符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%后，按我市同級別醫(yī)院報(bào)銷比例在其出院后60日內(nèi)直接到其轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷。
　　（四）對于轉(zhuǎn)往非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付20%后，按我市同級別醫(yī)院報(bào)銷比例在其出院后60日內(nèi)直接到其轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷。
　�。ㄎ澹�對未辦理任何轉(zhuǎn)外治療手續(xù)的而在異地就醫(yī)的參保人員，給予一定的醫(yī)療待遇保障。符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付40%后，剩余部分按我市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例，在其出院后60日內(nèi)直接到市醫(yī)保中心結(jié)算報(bào)銷。
　　具體按《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算管理規(guī)定》執(zhí)行。
　　第二十三條參保人員長期居住外地一年以上的，到市醫(yī)保中心申請辦理異地安置手續(xù)，在本人選擇的當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一、二、三級醫(yī)院可各選一家）住院治療享受我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第二十四條市人力資源和社會保障、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等行政部門要共同加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行首院、首科、首診負(fù)責(zé)制和我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的各項(xiàng)規(guī)定，因病施治、合理用藥、合理收費(fèi)。定點(diǎn)零售藥店為參保人員服務(wù)時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和藥品價(jià)格、質(zhì)量政策的各項(xiàng)規(guī)定。
　　第二十五條門診規(guī)定病種的范圍為：慢性腎功能不全、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺心病、腦血管病（腦出血、腦梗塞、腦血管畸形）、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎共十八種大病、慢性病。
　　第二十六條參保人員患第二十五條門診規(guī)定病種的，可由單位或本人填寫《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療申請表》，符合《淮南市納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理的大病、特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的，由市人力資源和社會保障部門審核，發(fā)給《淮南市城鎮(zhèn)職工門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
　　已辦理異地安置的人員門診規(guī)定病種申報(bào)程序相同，在其已選擇的一家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診規(guī)定病種，每年于5月和11月兩次到市醫(yī)保中心結(jié)算報(bào)銷當(dāng)年發(fā)生的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用。
　　第二十七條參保人員住院、規(guī)定病種門診治療時(shí)，執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》。
　　第二十八條參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等人為因素以及交通事故、醫(yī)療事故等有明確責(zé)任人的意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；工傷及女性生育費(fèi)用；赴港、澳、臺及出國期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　第六章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
　　第二十九條起付標(biāo)準(zhǔn)
　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，每個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)（即自上年的12月1日至當(dāng)年的11月30日為一具醫(yī)保結(jié)算年度），應(yīng)自付一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。首次起付標(biāo)準(zhǔn)為：基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元、一級醫(yī)院為300元、二級醫(yī)院為400元、三級醫(yī)院為500元。本結(jié)算年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次起（含第四次），免收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
　　第三十條報(bào)銷比例
　�。ㄒ唬┰诼毴藛T：在市內(nèi)基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級、二級、三級醫(yī)院住院治療，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為93%、91%、89%、87%。
　�。ǘ�）退休人員：在市內(nèi)基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級、二級、三級醫(yī)院住院治療，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為95%、93%、91%、89%。
　　第三十一條報(bào)銷最高限額
　　在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為4萬元。統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，按《淮南市大額醫(yī)療費(fèi)用救助管理辦法》執(zhí)行。參保人員最高報(bào)銷限額為21萬元。
　　第三十二條異地安置人員及因工作需要駐外工作一年以上的在職參保職工，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算管理規(guī)定》執(zhí)行。
　　第三十三條參保人員因公外出或探親、旅游等在異地急診搶救住院時(shí)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)等有效單據(jù)及參保單位證明等，個(gè)人先自付10%，其余部分按市內(nèi)同級別醫(yī)院報(bào)銷比例在其出院后60日內(nèi)直接到市醫(yī)保中心結(jié)算報(bào)銷。
　　第三十四條參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個(gè)參保年度內(nèi)視同一次住院。本人先自付500元起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用后，在符合規(guī)定的報(bào)銷范圍內(nèi)，每個(gè)病種按85%比例報(bào)銷，最高可報(bào)銷到每個(gè)病種規(guī)定的數(shù)額，一人最多為兩個(gè)病種，分別審核，同步結(jié)算報(bào)銷。具體按《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理規(guī)定》執(zhí)行。
　　第三十五條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工從繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員首次參保的，自繳費(fèi)之日起180天后方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第三十六條參保人員超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的及個(gè)人負(fù)擔(dān)數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用，符合困難家庭醫(yī)療救助條件的，可向戶籍所在地的民政部門申請困難家庭醫(yī)療救助。
　　第三十七條有關(guān)人員醫(yī)療待遇
　�。ㄒ唬╇x休干部醫(yī)療待遇，按《淮南市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌征繳辦法》和《淮南市困難企業(yè)離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌征繳辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　�。ǘ�）重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇，按《淮南市實(shí)施〈安徽省重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實(shí)施意見（試行）〉的實(shí)施細(xì)則》（淮民[2007]26號）及補(bǔ)充通知（淮民[2008]31號）規(guī)定執(zhí)行。
　　（三）國家務(wù)員按《淮南市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。
　　（四）職工因公（工）負(fù)傷和女職工生育按工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
　　第七章費(fèi)用結(jié)算
　　第三十八條參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診治療或在定點(diǎn)零售藥店購藥，所發(fā)生的費(fèi)用可憑社會保障卡結(jié)算，超支自理。
　　第三十九條參保人員住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，總量控制、據(jù)實(shí)結(jié)算。同時(shí)積極探索單病種結(jié)算和異地報(bào)銷結(jié)算辦法。具體按《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算管理規(guī)定》執(zhí)行。
　　第八章醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
　　第四十條市人力資源和社會保障部門是市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門，其主要職責(zé)是：貫徹落實(shí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，制定醫(yī)療保險(xiǎn)具體規(guī)定；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審定；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保單位和職工執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督；協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各方面關(guān)系。
　　第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括醫(yī)保中心、市征繳中心、市勞動(dòng)保障信息中心。
　　（一）市醫(yī)保中心的主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、支付、審核和結(jié)算；與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對其進(jìn)行協(xié)議管理；按年度編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付預(yù)決算等。
　�。ǘ�）市征繳中心主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)登記；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、審核和稽核；個(gè)人帳戶建賬；醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集等與此相關(guān)的管理工作。
　�。ㄈ�）市勞動(dòng)保障信息中心主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)、管理和維護(hù)工作；負(fù)責(zé)參保人員社會保障卡的制發(fā)和管理等。
　　第九章法律責(zé)任
　　第四十二條參保單位不按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定拒繳、拖欠或少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或偽造、變造基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由市人力資源和社會保障部門或地稅部門按國務(wù)院《社會保障費(fèi)征繳暫行條例》和《淮南市社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》有關(guān)規(guī)定處理。
　　第四十三條參保人員有下列情形之一，由市人力資源和社會保障部門暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3至6個(gè)月；造成經(jīng)濟(jì)損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
　　（一）將本人的《社會保障卡》和《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)購藥的；
　�。ǘ�）冒用他人的《社會保障卡》和《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》就醫(yī)購藥的；
　�。ㄈ�）遺失《社會保障卡》或《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》不及時(shí)辦理掛失手續(xù)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
　�。ㄋ模┯谩渡鐣�保障卡》或《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的其他藥品、套用現(xiàn)金的、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；
　　（五）偽造、涂改處方和費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的；
　�。�六）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
　　第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，由市人力資源和社會保障部門視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消定點(diǎn)資格，或通報(bào)衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督管理部門依法處理；造成經(jīng)濟(jì)損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
　　第四十五條市人力資源和社會保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者稅務(wù)機(jī)關(guān)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由市人力資源和社會保障部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，視情節(jié)輕重給予行政處分。
　　第十章附則
　　第四十六條市人力資源和社會保障部門所屬的各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要配合必要的設(shè)備和工作人員，以滿足全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際需要。
　　第四十七條參加淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，其16周歲及以后的參保年限，第3年折算成1年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限，其中在校大學(xué)生參加居民醫(yī)保的，如在大學(xué)連續(xù)參保，則每一年居民醫(yī)保年限折算為一年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限。
　　第四十八條參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間如發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請市人力資源和社會保障部門調(diào)解或通過法律途徑解決。
　　第四十九條本辦法自2010年5月1日起施行�！蛾P(guān)于印發(fā)〈淮南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法（試行）〉的通知》（淮府[2000]20號）同時(shí)廢止。
　　第五十條本辦法由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。