各縣區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)保中心、市新農(nóng)合中心、毛集實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)保中心和新農(nóng)合中心：

現(xiàn)將《淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行規(guī)定》印發(fā)你們，請按相關(guān)要求執(zhí)行。

城鎮(zhèn)參保居民52種門診慢性病鑒定工作實(shí)行常態(tài)化管理，于8月份開始啟動(dòng)。新農(nóng)合參保農(nóng)民52種門診慢性病常態(tài)化鑒定工作12月份開始啟動(dòng)。城鎮(zhèn)職工暫按原27種門診慢性病管理規(guī)定執(zhí)行，鑒定時(shí)間及鑒定流程參照城鎮(zhèn)居民52種門診慢性病常態(tài)化鑒定工作規(guī)定辦理。

各縣區(qū)要高度重視，安排專人負(fù)責(zé)，強(qiáng)化政策宣傳，細(xì)化承辦流程，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)，規(guī)范高效開展工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保參加門診慢性病鑒定人員按時(shí)享受醫(yī)保待遇。

                                  2019年7月21日

淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性

管理暫行規(guī)定

第一章  總  則

第一條  為保障廣大城鄉(xiāng)居民參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕患有門診慢性病參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案》（淮府辦〔2019〕22號(hào)），制定本規(guī)定。

第二條  淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病服務(wù)對象包括原城鎮(zhèn)參保居民和原新農(nóng)合參合農(nóng)民。

第三條  患有門診規(guī)定病種的參保人員實(shí)行“兩定”制度，即定病種、定藥品。市內(nèi)門診常見慢性病和特殊慢性病患者須在市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。

第四條  門診慢性病分常見慢性病和特殊慢性病兩類，實(shí)行申報(bào)鑒定制度。參保人員患下列疾病經(jīng)申請批準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費(fèi)用可納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。每位參保人員可以申報(bào)以下范圍內(nèi)門診規(guī)定病種，不限病種。

城鄉(xiāng)居民常見慢性病范圍包括：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕 （類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、慢性腎功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨壞死。

特殊慢性病范圍包括：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償）期）、肝豆?fàn)詈俗冃�、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后、心臟起搏器置入術(shù)后、漸凍癥。

第二章  申報(bào)、鑒定、發(fā)證程序

第五條 符合門診規(guī)定病種的參保城鄉(xiāng)居民，可到居住地縣區(qū)醫(yī)保行政部門安排的申報(bào)地點(diǎn)進(jìn)行申報(bào)。申報(bào)時(shí)間為每月初5個(gè)工作日，遇節(jié)假日順延。市醫(yī)保局每月中旬集中組織專家鑒定，次月初發(fā)證享受門診醫(yī)保待遇。

第六條  參保人員患第四條門診規(guī)定病種的，由本人或監(jiān)護(hù)人到各縣區(qū)專設(shè)窗口填寫《淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病醫(yī)療申請表》（以下簡稱申請表）進(jìn)行申報(bào)，并提供近兩年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷（精神病類也可提供近兩年內(nèi)門診病歷）復(fù)印件（包括診斷證明、化驗(yàn)單）等相關(guān)材料，提供社會(huì)保障卡（或身份證）復(fù)印件、兩寸彩照一張。表樣可在市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站下載或縣區(qū)申報(bào)點(diǎn)專設(shè)窗口領(lǐng)取。

增加病種的，申報(bào)時(shí)填表（二），填清楚原病種和新增病種，同時(shí)要提交原有的門診慢性病就醫(yī)證原件和復(fù)印件。

第七條  各縣區(qū)專設(shè)窗口工作人員收到申請材料后，進(jìn)行初審，錄入基本情況，并分類匯總保存，于每月10日前送交市醫(yī)保局，進(jìn)行復(fù)審。

第八條  市醫(yī)保局從專家?guī)熘须S機(jī)抽取二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院、副高以上職稱的醫(yī)保醫(yī)師，組成鑒定專家委員會(huì)。經(jīng)過開會(huì)、培訓(xùn)后，對申請人提供的相關(guān)資料，按《淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（另行印發(fā)）進(jìn)行診斷，并在《申請表》上提出診斷意見，兩名專家簽字確認(rèn)。

第九條  市醫(yī)保局依據(jù)鑒定專家委員會(huì)意見，隨機(jī)抽查、復(fù)核申報(bào)材料及病歷，對《申請表》予以審核。審核通過的，加蓋市醫(yī)療保障局公章，予以辦理《淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病醫(yī)療證》，并將匯總信息傳給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)導(dǎo)入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

第十條  市醫(yī)保局于每月下旬將鑒定結(jié)果反饋各縣區(qū)醫(yī)保局，各縣區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)填證、發(fā)證工作，于次月月初安排發(fā)證，領(lǐng)證人員次月享受門診醫(yī)保待遇。

第十一條 具備門診慢性病治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理規(guī)定為參保病人提供服務(wù)，確保病人及時(shí)享受待遇、及時(shí)報(bào)銷結(jié)算。

第三章  統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例及補(bǔ)助限額

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年300元（不含精神�。�，在符合規(guī)定的報(bào)銷范圍內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種中的慢性腎功能不全透析病人透析費(fèi)用報(bào)銷比例為95%，其他病種的醫(yī)療費(fèi)按65%比例報(bào)銷。

第十三條  城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種一個(gè)參保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額標(biāo)準(zhǔn)分別為：

(一) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的18種特殊慢性病大病門診規(guī)定病種和住院合并計(jì)算，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高限額為每人30萬元。

(二) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的34種常見慢性病單病種為2000元，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高限額為每人4000元。

第十四條  城鄉(xiāng)居民市外省內(nèi)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按市內(nèi)規(guī)定納入報(bào)銷范圍。個(gè)人負(fù)擔(dān)的常見慢性病門診合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用不進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

第十五條  城鄉(xiāng)居民市外省內(nèi)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按市內(nèi)規(guī)定納入報(bào)銷范圍。個(gè)人負(fù)擔(dān)的特殊慢性病門診合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

第十六條  城鄉(xiāng)居民常見慢性病和特殊慢性病患者到市外省內(nèi)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，須到三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第四章  附  則

第十七條  《淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病醫(yī)療證》由參保人員本人保管使用，不得轉(zhuǎn)借他人或涂改，不得將定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷藥品私自專賣非法倒藥人員，如有將證轉(zhuǎn)借給他人使用以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即由市醫(yī)療保障行政部門將證收回，停止其享受門診醫(yī)療待遇，并追回醫(yī)療費(fèi)用。如醫(yī)療證遺失，可及時(shí)到市醫(yī)療保障局辦理補(bǔ)證手續(xù)。

第二十二條  本規(guī)定自2019年8月1日起執(zhí)行。