關(guān)于印發(fā)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》的通知

　　各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)，省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

為適應(yīng)全省基層醫(yī)改和公立醫(yī)院改革的新形勢、新任務(wù)和新要求，在《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案（2012版）》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號）及《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2012﹞59號）的基礎(chǔ)上，基于對2014年全省新農(nóng)合基金收支情況的預(yù)測，本著兼顧群眾受益和基金安全，體現(xiàn)政策連續(xù)性和適應(yīng)性相結(jié)合的原則，統(tǒng)籌考慮各地情況的差異性和全省方案相對統(tǒng)一性，省衛(wèi)生廳、省財政廳制定了《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 

附：《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》 

　　安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）

　　一、指導(dǎo)思想

以國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃精神為指導(dǎo)，以貫徹安徽省人民政府關(guān)于醫(yī)改重點工作安排要求為重點，結(jié)合我省2013年新農(nóng)合運行的實際情況和2014 年基金總量分析，以“量入為出”為原則，在基金承受能力之內(nèi)最大限度地保障參合農(nóng)民受益最大化。

　　二、基本原則

　�。ㄒ唬┲�力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣�點醫(yī)療機構(gòu)住院。

　　（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

　　（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。

 　三、基金用途

　　新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。

　　新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個部分進行分配：

　　1、當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險基金）。

　　2、門診補償基金。原則上占扣除上繳10%省級風(fēng)險金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

　　3、大病保險基金。原則上按5%左右安排，各地可根據(jù)大病情況適當(dāng)增減。大病保險補償政策另文規(guī)定。

　　4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費、 門診診察費新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。

　　5、住院補償基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診補償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。

　　四、定點醫(yī)療機構(gòu)分類

　　將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。

　�、耦悾亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。

　�、蝾悾涸诳h城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

　�、箢悾涸谑≥犑谐菂^(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

　　Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級�？疲�；2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

　　Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。

　　五、住院補償

　　（一）普通住院補償

　　1、省內(nèi)普通住院補償

　�。�1）起付線

　　Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：

　　起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。

　�、�、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：

　　起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。

　　其中：“次均住院醫(yī)藥費用”、“可報費用占總費用的比例”取各定點醫(yī)療機構(gòu)本年度的前9個月和上一年度的后3個月（連續(xù)12個月）的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的X%統(tǒng)一為15%，Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線不得低于800元。

　　有關(guān)說明：

　�、耦愥t(yī)療機構(gòu)起付線由各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)自行測算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)起付線由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，各地不得擅自下調(diào)。

2013年度參合農(nóng)民住院率超過8%的縣，應(yīng)適度提高Ⅰ類、Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)起付線。城市周邊地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)夭∪肆飨蚯闆r在上述基礎(chǔ)上再進一步提高Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線。

　　多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設(shè)起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線。

　�。�2）補償比例

　　在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見下表：

2013年參合病人到縣外住院的人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜?5%以上或當(dāng)年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農(nóng)合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)院的補償比例下調(diào)5個百分點。

基于基本醫(yī)療保險的普遍原理，鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計的公平性、普惠性的理念，在任何情況下，由新農(nóng)合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。

�。�3）住院保底補償

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按（住院總費用-起付線）×Y計算其補償金額

在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機構(gòu)住院的不執(zhí)行保底補償。

　　在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)住院的，對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例為（Y值）：

　�。�4）封頂線

　　參合患者當(dāng)年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~（不含大病保險補償）不低于20萬元。

　　2．省外普通住院補償

　　(1) 在省外預(yù)警醫(yī)院住院，起付線不低于4000元，其可報費用按不高于30%（或減去起付線后的剩余總費用按不高于20%）予以補償，封頂線不超過1萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)”住院，可參照省外預(yù)警醫(yī)院執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳公布，各統(tǒng)籌地區(qū)也可確定并增加省外預(yù)警醫(yī)院名單。

　　(2) 在省外非預(yù)警醫(yī)院住院，按當(dāng)次住院費用的20%計算起付線（最高1萬元），其可報費用的補償比例可參照省內(nèi)Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)補償比例執(zhí)行，具體由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地病人省外住院的人數(shù)及就診醫(yī)院費用水平，在充分兼顧基金承受能力和參合農(nóng)民利益的前提下，合理確定。省外非預(yù)警醫(yī)院住院執(zhí)行保底補償政策。

　�。ǘ�）住院分娩補償

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

　�。ㄈ�）按病種付費住院補償

實行按病種付費的住院患者補償，不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農(nóng)合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。省、市、縣級按病種付費補償政策另文規(guī)定，新農(nóng)合基金支付比例原則上在60-85%范圍內(nèi)。

　�。ㄋ模┮馔鈧�害住院補償

　　1、對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷等情形），新農(nóng)合基金不予補償。

　　2、對無責(zé)任的意外傷害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形）、學(xué)生校園內(nèi)意外傷害（學(xué)校出具受傷者無自身責(zé)任證明）、≤7歲的兒童和≥70歲的老年人無責(zé)任的意外傷害，可參照同類別醫(yī)院普通住院補償政策執(zhí)行。

　　3、對經(jīng)調(diào)查仍無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，單次封頂2萬元，不實行保底補償。

　　4、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

　　5、申請外傷住院補償均須提供其參合證（卡）、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼芬怨┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或保險公司對外傷責(zé)任關(guān)系進行調(diào)查備用。

　　6、兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，結(jié)論清楚，無異議、無舉報，按規(guī)范程序集體審議、批準(zhǔn)后發(fā)放補償款。

　　7、意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

　　8、在不違背上述基本規(guī)定的前提下，允許各地本著公平、公開的原則，探索符合實際、可行可控的意外傷害報銷和管理辦法。

　　9、鼓勵各地探索將“意外傷害”補償業(yè)務(wù)移交省大病保險中標(biāo)的商業(yè)保險公司承辦。

　　10、意外傷害住院補償不實行即時結(jié)報。

　　六、門診補償

　�。ㄒ唬┏Ｒ娐�性病門診補償

常見慢性病門診補償可以不設(shè)起付線，其可補償費用的補償比例不低于50%。各地可按不同病種設(shè)定年度補償總額上限。鼓勵探索慢性病門診定點診治、分病種定額補償，也可以在設(shè)立起付線的前提下，將起付線以上部分的費用補償比例提高到60%以上。

　　常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力，應(yīng)適當(dāng)增加新農(nóng)合保障范圍的慢性病病種，并可將上述費用較高的病種調(diào)入下文中的“特殊慢性病”范疇。

　�。ǘ�）特殊慢性病門診補償

特殊慢性病的門診費用補償可以不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同類別醫(yī)院住院補償政策（含保底補償）執(zhí)行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。各地結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力，應(yīng)適當(dāng)增加新農(nóng)合保障范圍的特殊慢性病病種。

上述常見慢性病和特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤�、檢查和治療項目的費用，其鑒定和認(rèn)定程序要嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

　�。ㄈ�）普通門診補償

各縣根據(jù)當(dāng)?shù)亻T診統(tǒng)籌基金總量，制定合適的門診統(tǒng)籌補償方案，使統(tǒng)籌基金年終結(jié)余符合有關(guān)規(guī)定。

門診補償必須嚴(yán)格實行“按比例補償”的費用分擔(dān)共付機制。單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例可提高到50%（含對國家基本藥物（2012版）和安徽省補充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補償比例），以戶為單位對年度補償次數(shù)或補償金額實行封頂。鼓勵探索普通門診補償試設(shè)“起付線”，起付線以上的費用可以提高到55%以上。

（四）對個人在二級以上醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)藥費用（不含檢查費、材料費、預(yù)警藥品費、單方復(fù)方均不可報銷的中藥飲片費用）年度累計達到一定數(shù)額又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，各地應(yīng)根據(jù)基金承受能力給予一定比例的補償，但要設(shè)置適當(dāng)?shù)钠鸶毒�和封頂線。

　　七、其他規(guī)定

　　（一）新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用，具體實施細(xì)則由各地自定。

　　（二）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。

　　（三）院外檢查�；颊咴诳h內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當(dāng)次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。

　�。ㄋ模┰呵皺z查。參合患者在某醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費用計入當(dāng)次住院費用一并計算和補償。

　　（五）參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

　　（六）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，新農(nóng)合補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償，不得重復(fù)報銷。

　　八、有關(guān)要求

　�。ㄒ唬┓彩潜痉桨敢炎髅鞔_規(guī)定的重點內(nèi)容，各地必須嚴(yán)格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權(quán)各地自主確定的項目，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H和基金承受能力，做出合理、詳細(xì)的規(guī)定。鼓勵各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應(yīng)充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。

　�。ǘ�）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)對不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的報銷待遇。

　�。ㄈ�）各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)將當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補償實施方案以通俗語言和模擬案例進行解讀，并將“解讀版”刻錄成光盤，在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)反復(fù)循環(huán)持續(xù)播放，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)就診，理性選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診，減少醫(yī)療廣告對參合農(nóng)民就醫(yī)的誤導(dǎo)。

　�。ㄋ模└魇小⒖h（市、區(qū)）衛(wèi)生局及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要及時組織所轄定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)新方案精神，理解新方案中的定點醫(yī)療機構(gòu)分類、起付線設(shè)計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機構(gòu)自身的利益融為一體。

　�。ㄎ澹└鞯氐膶嵤┓桨疙氁约堎|(zhì)文本一式兩份報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。凡不執(zhí)行全省統(tǒng)一方案主要精神的地區(qū)，省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將通報批評，責(zé)令糾正。

　　（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入新農(nóng)合管理的，參照本方案執(zhí)行。

　�。ㄆ撸┍痉桨赣墒⌒l(wèi)生廳、省財政廳共同負(fù)責(zé)解釋。

　�。ò耍┍痉桨笍�2014年1月1日起執(zhí)行，《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案（2012版）》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號）及《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)﹝2012﹞59號）等過去歷年的統(tǒng)籌補償方案同時廢止。